Corso di formazione per il conseguimento del Diploma di
Coreographic Team U.S. ACLI

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………

Nata a …………………………. Prov. ( ) il ………………… residente in …………………...

Prov. ( ) alla Via …………………………………………………………………. N° ……………..

Tel. ………………….. cell. ……………………….. e-mail ……………………………………………

Doc. ………… n° ……………………………. Rilasciato il …………….. da ………………………..

CHIEDE
di essere ammessa al Corso di Formazione Tecnica per
 Maestro di Ballo Coreografo U.S. ACLI

Con esame da sostenersi presso l'Associazione Centro Coreografi Campano - Viale Alfa 5 - Pomigliano d'Arco (NA)
All'uopo dichiara :

- di essere diplomata ISEF ………….      SI                     NO

- di ricoprire incarichi Federali ………….. SI                     NO

- Corsi effettuati con Federazioni             SI                     NO

anno ………. Settore Sportivo ……………. Categoria ………………


- Corsi effettuati con Enti di Promozione             SI                 NO


Si allega fotocopia versamento d'acconto di €. 100,00 su C.C. Bancoposta n° 80647035 intestato a : Raffaele Acanfora,
il saldo di €. 170,00 sarà effettuato presso la sede d'esame in Pomigliano d'Arco (NA)

Informativa ex art. 10 Legge 675/96
 Ricevuta l'informativa sul trattamento dei miei dati personali ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 , consento al loro trattamento nella misura necessaria per il conseguimento e per le finalità, nei limiti indicati dalla menzionata informativa.
Consento, altresì, ai trattamenti derivanti dalla comunicazione dei dati ai soggetti indicati al punto 3 dell'informativa stessa.


 firma _________________________________

……………………………… lì ……………………… firma _______________________________